姓    名

性別

政治

面貌

二寸近期免冠彩色照片

出生日期

   年   月  

民族

籍 貫

身份證號碼

高考/對口招生報名考生號

考生科類

畢業類別

考生類別

中職學習專業

報考專業

第一志愿○

第二志愿○

第三志愿○

是否服從專業調劑

是 ○

否 ○

是否75個貧困縣戶籍學生

是○

否 ○

畢業學校

家庭住址

通知書郵寄

地      址

收件人

郵政編碼

移動電話

固定電話

近

三

年

本

人

簡

歷

自何年何月

至何年何月

在何地何單位學習或工作

任何職務

證明人

  年   月

   年   月

  年   月

   年   月

  年   月

  年   月

何時何地受過

何種獎勵或處分

本人遵守《甘肅衛生職業學院2016年單獨招生實施方案》的有關規定，承諾如果被甘肅衛生職業學院錄取再不參加本年度普通高考和對口招生考試。同時，保證以上各欄所填內容真實無假。

考生簽名：                     2016年    月    日

學校（或縣區簽章）：

2016年   月   日