學(xué)生本人基本情況

姓 名

性 別

出生年月

民 族

身份證號碼

政治面貌

家庭人均

年收入

元

學(xué) 院

系

專 業(yè)

年 級

班

在校聯(lián)系電話

學(xué)生陳述申請認定理由

學(xué)生簽字： 年 月 日

注：可另附詳細情況說明。

民主評議

推薦檔次

A.家庭經(jīng)濟一般困難 □

陳述理由

評議小組組長簽字： 年 月 日

B.家庭經(jīng)濟困難 □

C.家庭經(jīng)濟特殊困難 □

D.家庭經(jīng)濟不困難

□

認定決定

院（系）意見

經(jīng)評議小組推薦、本院（系）認真審核后，

□ 同意評議小組意見。

□ 不同意評議小組意見。調(diào)整為 。

工作組組長簽字：

年 月 日

學(xué)校學(xué)生資助管理機構(gòu)意見

經(jīng)學(xué)生所在院（系）提請，本機構(gòu)認真核實，□ 同意工作組和評議小組意見。

□ 不同意工作組和評議小組意見。調(diào)整為：

。

負責(zé)人簽字：

年 月 日

（加蓋部門公章）